Motena prekrvavitev okončin lahko nastane zaradi različnih sprememb na arterijah. Te motnje se lahko pojavijo nenadno (akutna ishemija uda) ali v sklopu kroničnih procesov (periferna arterijska bolezen oziroma PAB).
Akutna ishemija uda
Kadar je zmanjšanje arterijskega pretoka skozi roko ali nogo nenadno, tkivo okončine v trenutku ostane brez kisika in hranil. Temu stanju pravimo akutna ishemija uda in predstavlja nujno zdravstveno stanje. Preživetje uda je lahko ogroženo, saj mikrocirkulacija v tako kratkem času nima razvitih kolateral (obvodnih majhnih žilic, ki zrastejo mimo zapore), kot je to značilno za kronične zapore. Osebe lahko predhodno v udu niso imele nikakršnih bolezenskih simptomov, čeprav imajo v večini primerov pomembne spremljajoče bolezni.
Najpogostejši vzrok akutne ishemije je zapora arterije s krvnim strdkom. Lahko gre za trombozo oziroma strdek, ki nastane lokalno na mestu maščobnih (aterosklerotičnih) oblog. Če se tromb odtrga, potuje po obtoku in povzroči zaporo na oddaljenem mestu, govorimo o trombemboliji.
Med pogostimi vzroki nenadno prekinjenega pretoka po okončini so tromboza arterije ob pretrganju aterosklerotične spremembe, tromboza kirurškega arterijskega obvoda in embolija iz srčnih votlin, anevrizem ali aterosklerotičnih leh. Arterijska tromboza je pogostejša od embolije. Redki vzroki vključujejo poškodbo arterije, vnetje žilne stene (vaskulitis) in prirojeno nagnjenost k tvorbi strdkov. Spodnji udi so pogosteje prizadeti kot zgornji.
Akutna ishemija okončine se kaže s simptomi in znaki, ki si jih lahko zapomnimo kot »5P«:
- bolečina (»painful«),
- bledica (»pale«),
- brez tipnih utripov (»pulseless«),
- mravljinčenje oziroma motnje občutkov (»paresthetic«),
- izguba mišične moči (»paralytic«).
Ob nastopu akutne motnje prekrvavitve uda je potrebno nemudoma poklicati nujno medicinsko pomoč. Med prevozom bolnik prejme zdravila proti bolečini in strjevanju krvi. Diagnostični postopek vključuje anamnezo (pogovor o bolnikovih težavah), klinični pregled (predvsem tipanje pulzov, preverjanje motenj senzorike in mišične moči) in ultrazvočno preiskavo, pri kateri se ocenijo pretoki skozi žile prizadete okončine.
Tako za potrditev diagnoze kot za načrtovanje zdravljenja je potrebna urgentna slikovna preiskava ožilja – računalniško tomografska angiografija (CTA). Neposredno ogroženi ud je treba čim prej zdraviti z minimalno invazivnimi (znotrajžilni z vstavitvijo katetra skozi kožo) ali kirurškimi posegi, odvisno od vrste in obsega zapore. Ud, ki ni neposredno ogrožen, je mogoče v prvih štirinajstih dneh zdraviti s trombolizo, pri kateri se prek katetra dovaja zdravilo za raztapljanje strdka neposredno v strdek.
Kronična kritična ishemija uda je stanje, ko ima bolnik najmanj dva tedna ishemično bolečino med mirovanjem, ki jo lahko spremlja propad tkiva (razjeda ali gangrena). Bolečina je najhujša ponoči med ležanjem ter zajema predvsem stopalo in prste. Pulzi na stopalih praviloma niso tipni. Pridruženi so lahko mravljinčenje oziroma motnje občutkov ter zmanjšana mišična moč v nogah.
Za bolnike z nepovratno ishemičnim udom z obsežno nekrozo tkiva in okvaro živcev je nujna amputacija. Pri vseh bolnikih je treba zdraviti tudi osnovno bolezen, ki je privedla do akutne ishemije uda, na primer ustrezno obravnavati atrijsko fibrilacijo ali aterosklerotično žilno bolezen.
Kronične motnje arterijske prekrvavitve udov
Izraz periferna arterijska bolezen (PAB) označuje kronične motnje arterijske prekrvavitve udov. Najpogosteje so prizadeti spodnji udi. Bolezen se razvija počasi in je lahko dolgo brez simptomov. V veliki večini primerov jih povzroča ateroskleroza, napredujoči proces kopičenja maščobnih oblog oziroma leh na arterijski žilni steni.
Aterosklerotične lehe rastejo v notranjost svetline in postopoma ožijo premer žile. V te obloge se postopno odlaga tudi kalcij, ki žilno steno naredi trdo in neprožno. Gre za enak proces kot na koronarnih žilah na srcu ali možganskih žilah, saj je ateroskleroza sistemska bolezen.
Kako se kaže periferna arterijska bolezen?
V začetnih fazah periferne arterijske bolezni arterija še ni dovolj zožena, da bi povzročila motnjo prekrvavitve. Tako so bolniki lahko dolgo brez simptomov in znakov bolezni. Napredovanje zožitev arterijske svetline (notranjosti žile) povzroči tope oziroma stiskajoče bolečine v mečih ali stegnih, ki se pojavijo po določeni prehojeni razdalji in minejo po počitku. Taki bolečini rečemo intermitentna klavdikacija.
Bolečina je posledica nesorazmerne dostave kisika in hranil mišicam nog med naporom glede na presnovne potrebe mišic. Bolj ko je žila zožena, krajša je tako imenovana klavdikacijska razdalja, ki jo oseba lahko prehodi, preden se mora ustaviti in odpočiti.
Ob zožitvi trebušne aorte ali medeničnih arterij se klavdikacijska bolečina pojavlja tudi v zadnjici in stegnu. Ob izolirani prizadetosti golenskih arterij se klavdikacijska bolečina pojavlja v stopalu. Pulzi na nogah postajajo oslabljeni ali odsotni. Koža spodnjih okončin postaja hladnejša, tanjša ali slabo poraščena, nohti se spremenijo in rastejo počasneje, tudi rane se slabše celijo.
Pri moških je eden od znakov lahko tudi erektilna disfunkcija. Intermitentno klavdikacijo ima približno pet odstotkov prebivalcev, pogostost narašča s starostjo. V napredovalih fazah bolezni se bolezen pojavi tudi med mirovanjem, pridruži se lahko nekroza tkiva z gangreno.
Dejavniki tveganja za periferno arterijsko bolezen
Pojavnost periferne arterijske bolezni je večja med bolniki s sladkorno boleznijo in bolniki z napredovalo ledvično boleznijo. K razvoju bolezni prispevajo vsi že znani dejavniki tveganja za aterosklerozo:
- dedna nagnjenost,
- moški spol in ženske po menopavzi,
- starost,
- povišani holesterol in maščobe v krvi,
- zvišan krvni tlak,
- debelost in telesna neaktivnost,
- kajenje.
Diagnoza periferne arterijske bolezni
Pri bolnikih z intermitentno klavdikacijo lahko diagnozo PAB postavimo na podlagi anamneze. Osebni zdravnik povpraša o telesni zmogljivosti in prisotnih dejavnikih tveganja. Ker ateroskleroza prizadene številne organe, je treba opredeliti še morebitne simptome v povezavi s srcem in živčevjem.
Pri kliničnem pregledu je najpomembnejše tipanje pulzov na spodnjih udih, ugotavljanje sprememb kože, morebitnih razjed ali gangrene in pregled srca. Vsem bolnikom se izmeri krvni tlak ter opravi osnovne laboratorijske preiskave krvi in urina z namenom ugotavljanja morebitne že prisotne okvare ledvic in dejavnikov tveganja.
Določanje gleženjskega indeksa
Določanje oziroma meritev gleženjskega indeksa (GI) je temeljna objektivna preiskava za potrditev suma na periferno arterijsko bolezen. Opravi se v ambulanti izbranega zdravnika in je popolnoma neinvazivna. Ležečemu bolniku se izmeri tlak na gležnju in nato na nadlakti. Višji sistolični (zgornji) tlak, izmerjen na vsakem gležnju, primerjamo z višjim sistoličnim tlakom na nadlakti.
Normalno je arterijski tlak na gležnju enak ali večji od tlaka na nadlakti. GI normalno znaša od 0,91 do 1,40. GI z vrednostjo 0,9 ali manj je dokaz PAB. Nižji ko je GI, tem bolj napredovala je PAB. Vrednosti gleženjskega indeksa pod 0,4 kažejo na kritično ishemijo. Osebni zdravnik napoti bolnika s sumom na PAB k angiologu. Na specialistični ravni z dodatnimi metodami opredelijo prekrvavitev skozi spodnje okončine.
Kadar v pregledu ni odstopanj in je gleženjski indeks normalen, anamneza pa je značilna za intermitentno klavdikacijo, se lahko bolnika napoti na obremenitveno testiranje oziroma test hoje. Preiskovanec hodi po tekočem traku s standardizirano hitrostjo in naklonom. Pri pomembnih zožitvah arterije uda se perfuzijski tlak (tlak pretoka krvi) v gležnju takoj po obremenitvi zmanjša za več kot 20 odstotkov v primerjavi s tlakom med mirovanjem.
Zdravljenje periferne arterijske bolezni
Zdravljenje je usmerjeno v ohranjanje uda in preprečevanje srčno-žilnih zapletov na drugih organih (srčni infarkt, možganska kap, okvara ledvic, okvara očesne mrežnice). Vsem se priporočajo naslednji ukrepi za upočasnitev napredujočega procesa ateroskleroze:
- zdrav življenjski slog brez kajenja,
- vsaj pol ure gibanja dnevno,
- vzdrževanje primerne telesne teže,
- zdrava uravnotežena prehrana,
- krvni tlak v območju ≤ 140/90 mmHg.
Kot pomoč pri nefarmakoloških ukrepih se za uravnavanje maščob in glukoze v krvi ter krvnega tlaka lahko dodatno uvedejo zdravila. Vsem brez kontraindikacij za uvedbo se kot antiagregacijsko zdravilo svetuje acetilsalicilno kislino v majhnem odmerku.
Pri bolnikih s klavdikacijsko bolečino se priporoča intervalni trening hoje. Bolnik v udobni obutvi vsaj 5-krat na teden hodi do nastopa zmerne bolečine v mečih in nato počiva, dokler bolečina ne popusti. Potem naj s takšnimi intervali nadaljuje. Razdalja do pojava bolečine se bo postopoma daljšala in bolnika manj ovirala v vsakdanjih aktivnostih.
Revaskularizacijski posegi pridejo v poštev pri bolnikih s kratko klavdikacijsko razdaljo in čim prej v primeru kritične ishemije uda. Poznamo skozikožne znotrajžilne posege (balonska razširitev zapore, opornica) in klasične kirurške posege (arterijski obvod). Amputacija ishemičnega uda je potrebna, kadar se razvije obsežna gangrena.
Bolniki s kratko klavdikacijsko razdaljo in tisti s kritično ishemijo uda potrebujejo revaskularizacijski poseg. Pred posegom moramo prikazati morfologijo arterijskega sistema v udu ter natančno opredeliti mesta in obliko zožitev ali zapor (UZ, CTA, DSA, MRA).
Kako poteka spremljanje bolnika s PAB?
Kontrole pri osebnem zdravniku so potrebne zaradi urejenosti dejavnikov tveganja. Merjenje GI se lahko ponovi ob sumu na poslabšanje. Če se predvideva morebiten poseg, je potrebna napotitev k žilnemu kirurgu za nadaljnje preiskave in pripravo na poseg.
Kako lahko nastanek PAB preprečimo?
Ateroskleroza je proces, ki tiho poteka desetletja in je ne moremo v celoti preprečiti. Z zdravo uravnoteženo prehrano, redno telesno dejavnostjo in izogibanjem kajenju lahko upočasnimo njen potek ter številne zaplete.
