Medtem ko smo o rekonstrukciji sprednje križne vezi (ACLR) v preteklosti že spregovorili nekaj besed, bi vam tokrat radi povedali še nekaj o poteku rehabilitacije po tovrstnem kirurškem posegu. S tem namenom želimo v članku predstaviti faze in korake rehabilitacije po ACLR, skozi katere gre vsak pacient, preden se znova vrne v prvotno fizično kondicijo.

 

Prerehabilitacija

Pomembno je, da pacient koleno začne krepiti že pred samo operacijo, čemur pravimo prehabilitacija. Študije kažejo naslednje:

  • Kombinacija prehabilitacije in postoperativne rehabilitacije vpliva na boljšo subjektivno oceno funkcionalnosti kolena dve leti po operaciji v primerjavi s samo postoperativno rehabilitacijo. Nasprotno pa nekateri drugi strokovnjaki pri spremljanju rehabilitacije le 12 tednov po ACLR niso ugotovili razlik v moči iztegovalk (kvadriceps mišice) in upogibalk (hamstring mišica) kolena med skupino, ki je imela prehabilitacijo, in skupino, ki ni imela predhodne rehabilitacije, čeprav je prva skupina dosegla boljše rezultate pri subjektivni oceni funkcionalnosti kolena.

 

Cilj prehabilitacije je zmanjšati bolečino in oteklino, obnoviti celoten obseg gibanja v kolenu (ROM), okrepiti mišice ter povrniti normalen vzorec hoje. Ljudje, ki gredo na operacijo z oteklim kolenom, so po operaciji bolj nagnjeni k zmanjšanemu obsegu giba v kolenu. Predstavljamo vam nekaj smernic, ki se jih je priporočljivo držati pred ACLR:

  • Imobilizacija kolena: Priporoča se uporaba imobilizacijske opornice in bergel, dokler spet ne pridobite dobrega mišičnega nadzora nad kolenom. Dolgotrajnejša uporaba opornice kolena ni priporočljiva, predvsem zaradi preprečevanja pojava atrofije mišice kvadriceps.
  • Nadzor bolečine in otekline: Za nadziranje bolečine in otekline se priporočajo hlajenje s pomočjo ledu in protivnetna zdravila.
  • Obnovitev popolnega obsega giba: Z izometričnimi vajami za mišico sprednje strani stegna (kvadriceps) in razgibalnimi vajami kolenskega sklepa je treba začeti takoj po poškodbi, da bi čim hitreje dosegli popoln ROM. Popolni izteg kolena do operacije lahko ohranite z vajami, ki vam jih glede na stanje predpiše specialist. Vse vaje je priporočljivo izvajati pod nadzorom kineziologa ali fizioterapevta, ki na podlagi trenutnega stanja in fizične pripravljenosti posameznika oceni ter določi ustrezne vaje.
  • Razvoj mišične moči: Ko dosežete upogib kolena do 100 stopinj, se lahko začnete posvečati povečanju mišične hipertrofije in moči.
  • Duševna priprava: Priporočljivo je, da se pozanimate o samem poteku operacije, prilagodite pričakovanja ter razumete faze rehabilitacije po operaciji kot tudi morebitne zaplete. O tem se lahko pogovorite z vašim specialistom.

 

Pomembno je tudi poudariti, da naj bi kajenje, visok indeks telesne mase (> 30), zmanjšana moč kvadriceps mišice in zmanjšana gibljivost poškodovanega kolena vplivali na slabše funkcionalne rezultate kolena najmanj eno leto po ACLR.

 

Rehabilitacija ACLR

 

Po operaciji

Glavni namen rehabilitacijskega programa po rekonstrukciji sprednje križne vezi (ACLR) je povrnitev mišične mase in moči upogibalk (kvadriceps mišica; vastus, medialis, vastus lateralis, rectus femoris in rectus intermedius) ter iztegovalk (hamstringi; semitendinosus, semimembranosus in biceps femoris) kolena, hkrati pa povrniti samozavest in občutek stabilnosti v kolenu.

 

Po odhodu iz bolnišnice

Po odpustu iz bolnišnice in prihodu v domačo oskrbo morate koleno hladiti ter prvih nekaj dni počivati tako, da imate nogo dvignjeno in podprto pod kolenom. V tej fazi se priporoča uporaba ledu glede na potrebe posameznika. Led je priporočljivo uporabljati dva- do trikrat na dan po 20 minut. Ob odhodu iz bolnišnice boste prav tako prejeli protibolečinske tablete in injekcije proti strjevanju krvi, ki jih morate uporabljati po navodilih in priporočilih vašega kirurga.

Predstavljamo vam nekaj smernic in kriterijev glede na fazo rehabilitacije po ACLR. Namen je vse bralce seznaniti s potekom dogodkov in procesov po ACLR.

Pomembno je, da brez ustreznega znanja ali izobrazbe rehabilitacije NE izvajate sami!

 

1.–2. teden po operaciji

  • Za zmanjšanje otekline je priporočljivo redno hlajenje kolena ter počivanje tako, da je operirana noga dvignjena in podprta pod kolenom.
  • Do konca prvega tedna je cilj popolna iztegnitev in upogib kolena do 70 stopinj. Prav tako je priporočljiva uporaba bergel, s čimer se pacient izogne preobremenitvi kolena takoj po operaciji. V rehabilitacijski program fizioterapevt vključi večsmerno mobilizacijo pogačice za vsaj osem tednov, v prvih štirih tednih pa še pasivno iztegovanje kolena (brez hiperekstenzije) ter pasivno in aktivno mobilizacijo v smeri fleksije kolena. Pacient pod nadzorom kineziologa lahko že začne z vajami za moč mečnih mišic ter upogibalk (hamstring) in iztegovalk (kvadricepsa, predvsem vastus medialisa) kolena.

 

3.–4. teden po operaciji

  • Namen je čim hitreje shoditi brez pomoči bergel. Pacient torej v tem času že hodi samostojno brez bergel ali kakršnekoli opornice in polno obremenjuje spodnjo okončino.
  • Tako je na terapijah treba del procesa nameniti tudi šoli hoje, saj je nujno ponovno pridobiti pravilen vzorec hoje in se izogniti vzorcu šepanja.
  • Prav tako je pomembna gibljivost operiranega kolena, ki naj bi po četrtem tednu že bila enaka zdravemu kolenu.
  • Četrti teden po operaciji lahko pacient začne poleg zaprte kinetične verige izvajati tudi vaje iztega kolena v odprti kinetični verigi v omejenem obsegu giba (90° do 45°) brez dodatnih bremen. Pri upogibu kolena ni omejitev glede velikosti bremena; ravnamo se po počutju in izvedbi vaje posameznika.

 

5.–8. teden po operaciji

  • Pasivne mobilizacije bi morale normalizirati gibanje kolena. Pacienti se morajo zavedati, da je med 6. in 8. tednom po operaciji rekonstruiran novo šivani ligament najbolj občutljiv, saj je to čas njegovega zaraščanja. Izogibati se je treba hitrim in sunkovitim gibom, kot so tek, skoki, pivotiranje in globoki počepi (ostajamo pri počepih od 0° do 60°).
  • Intenzivnost vaj je treba prilagajati počutju in fizični pripravljenosti posameznika, od enostavnejših položajev (npr. počep, sonožni izteg bokov) do kompleksnejših oblik gibanj (npr. enonožni počep, izpadni korak, enonožni izteg bokov). Napredek vadbe je odvisen od pojava bolečine, otekline in stabilnosti kolena. Vaje propriocepcije (npr. na ravnotežnih deskah ali blazinah) in koordinacije se lahko izvajajo, če ni prisotnega izrazitega dinamičnega valgusa kolena, ne nazadnje mora biti ustrezna tudi splošna moč kolenskih mišic in vezi.

 

8.–12. teden po operaciji

  • Pacient mora še vedno biti pozoren na izvedbo vaj zaradi občutljivosti grafta, vendar lahko že začne s postopnim večanjem bremen v omenjenih vajah odprte in zaprte kinetične verige.
  • Kriterijema, ki jima je v tej fazi treba nameniti več pozornosti, sta predvsem skoraj enak obseg mišic kvadriceps in odsotnost edema po aktivnosti.

 

12.–16. teden po operaciji

Po treh mesecih lahko pacient preide na funkcionalne vaje, kot so tek in poskoki. Za spodbujanje koordinacije in nadzora z aferentno in eferentno obdelavo informacij je treba vaje otežiti s spremembo vnosa vidnih informacij, stabilnostjo podporne površine (npr. trampolin, blazina), hitrostjo izvedbe vaj, zahtevnostjo naloge, različnimi bremeni, zunanjim uporom, eno- ali dvonožno izvedbo in podobno.

 

16.–24. teden po operaciji

  • Novo šivani ligament sprednje križne vezi je v tej fazi (po četrtem mesecu) v celoti vaskulariziran (prekrvavljen).
  • Glavni namen rehabilitacije pa je maksimizirati mišično vzdržljivost in moč stabilizatorjev kolena ter optimizirati živčno-mišično kontrolo s pomočjo pliometričnih vaj in dodajanjem športno specifičnih vaj. Pospeški, zaustavljanja, hitre spremembe smeri in manevri obračanja izboljšajo artrokinetične reflekse, saj preprečijo nove travme med treningi in tekmami.

 

Med dejavnike uspešnega poteka rehabilitacije tako prištevamo:

  • zgodnji popolni izteg kolena, ki je enak zdravi nogi;
  • zgodnje obremenjevanje operirane noge;
  • vaje za moč v odprti in zaprti kinetični verigi.

 

Rehabilitacija ACLR

 

Zgodnja ekstenzija kolena postavlja temelje celotnemu rehabilitacijskemu programu. Kombinacija zgoraj navedenih dejavnikov omogoča pacientu dober in konstanten napredek skozi obdobje postoperativne rehabilitacije, ne da bi pri tem ogrozil stabilnost rekonstruiranega ligamenta.

 

Uporaba opornice po ACLR je vprašljiva. Nekateri strokovnjaki v svojih študijah niso ugotovili nobenih večjih razlik v funkcionalnosti kolena, stopnji stabilnosti ali izokinetičnem navoru mišic eno ali dve leti po ACLR v primerjavi z ali brez uporabe opornice po operaciji. V podobni študiji so drugi strokovnjaki ugotovili, da naj bi opornica in poznejše obremenjevanje operirane noge po ACLR negativno vplivala na dolgoročne funkcionalne rezultate kolena.

 

Glede na presojo vašega kirurga vam poleg terapij v bolnišnici pripada tudi rehabilitacija kolena v termah približno 10 ali 12 tednov po operaciji. Tovrstne rehabilitacije ne smete zanemariti, saj v številnih primerih ravno tu pacienti uspejo pridobiti manjkajoči del izgubljene mišične mase in moči ter izboljšati funkcionalnost kolena, če jim dodatna rehabilitacija zaradi finančnih ali drugih razlogov ni omogočena.

 

Vrnitev v šport po ACLR

V tem delu vam predstavljamo še nekaj zanimivosti za športnike, med katerimi je poškodba tega ligamenta zelo pogosta. S tem želimo tudi športnike informirati o izidih in vplivih ACLR na vrnitev v njihovo športno disciplino. Z vidika vrhunskega športnika je vrnitev v trenažni proces (angl. »Return To Play« RTP) končni in glavni cilj rehabilitacijskega programa ACLR. RTP je definiran kot sposobnost vrnitve športnika na raven fizične pripravljenosti in tekmovanja pred poškodbo. Navajamo nekaj statističnih podatkov na področju športa glede RTP športnikov po ACLR:

 

  • Nedavne raziskave kažejo, da se 35 odstotkov športnikov po ACLR v dveh letih ne vrne na tekmovalno raven pred poškodbo. Polovica teh športnikov poroča o poškodbi ACL kot primarnem razlogu za nižjo raven aktivnosti.
  • Poleg fizičnega okrevanja na vrnitev v tekmovalni proces vpliva tudi psihološki odziv (npr. strah pred ponovno poškodbo) po ACLR.
  • Od 3 do 22 odstotkov športnikov si ponovno poškoduje rekonstruirani ligament in od 3 do 24 odstotkov športnikov si poškoduje kontralateralni ACL (tj. na drugi nogi) v prvih petih letih po ACLR.

 

Rehabilitacija ACLR

 

RTP bi si lahko v splošnem pomenu razlagali tudi kot kriterije, s pomočjo katerih ocenimo stanje pacienta po ACLR, ali je sposoben vrnitve v trenažni proces ali gibanj, ki zahtevajo velike obremenitve in hitre spremembe smeri. Težava pri določanju trenutka vrnitve temelji na objektivnih diagnostičnih merilih (npr. tenziomigrafija, izokinetične meritve, testi ravnotežja). Najpomembnejša dejavnika sta obseg mišic upogibalk (tj. kvadriceps mišice) in iztegovalk (tj. hamstringi) kolena in njihova moč ter njuno razmerje med zdravo in poškodovano nogo. Mišično moč se oceni s pomočjo izokinetične meritve ob počasnih (60°/s-1) in hitrih (180°/s-1) kotnih hitrostih, pri kateri dobimo informacijo o razvoju največjega maksimalnega navora, tj. razmerja med upogibalkami in iztegovalkami na isti nogi ter razmerja med zdravo in operirano nogo. Vrednosti razlik med nogama ne bi smela biti večja od 10 odstotkov.

 

Čeprav je RTP definiran in povezan večinoma s kvantitativnimi merili, je znano, da imajo kvalitativna merila (npr. dinamični valgus kolena, gibljivost kolena v upogibu in stabilizacija trupa) prav tako pomembno vlogo pri rehabilitaciji in preprečevanju ponovne poškodbe. Kvalitativnim merilom je treba nameniti velik del pozornosti, saj kakovost gibanja dejansko lahko vpliva na stopnjo ponovne poškodbe ACL. Pojav dinamičnega valgusa kolena pri doskoku, denimo, poveča tveganje za ponovno poškodbo ACL. Zatorej so zgoraj omenjena kvalitativna merila pomembni dejavniki, ki jih je treba upoštevati in odpraviti v času rehabilitacije po ACLR.

 

Viri

  • Ahldén, M., Samuelsson, K., Sernert, N., Forssblad, M., Karlsson, J., Kartus, J., 2012. The Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register: a report on baseline variables and outcomes of surgery for almost 18,000 patients. Am J Sports Med 40, 2230–2235. https://doi.org/10.1177/0363546512457348
  • Ardern, C.L., Taylor, N.F., Feller, J.A., Webster, K.E., 2014. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med 48, 1543–1552. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-093398
  • Ardern, C.L., Taylor, N.F., Feller, J.A., Webster, K.E., 2012. Return-to-sport outcomes at 2 to 7 years after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Am J Sports Med 40, 41–48. https://doi.org/10.1177/0363546511422999
  • Barber-Westin, S., Noyes, F., 2011. Factors used to determine return to unrestricted sports activities after anterior cruciate ligament reconstruction. – PubMed – NCBI [WWW Document]. URL https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22137326 (accessed 11.16.19).
  • Grindem, H., Granan, L.P., Risberg, M.A., Engebretsen, L., Snyder-Mackler, L., Eitzen, I., 2015. How does a combined preoperative and postoperative rehabilitation programme influence the outcome of ACL reconstruction 2 years after surgery? A comparison between patients in the Delaware-Oslo ACL Cohort and the Norwegian National Knee Ligament Registry. Br J Sports Med 49, 385–389. https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093891
  • Grinsven, S. van, Cingel, R.E.H., Holla, C.J.M., Loon, C.J.M. van, 2009. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 18, 1128–1144. https://doi.org/10.1007/s00167-009-1027-2
  • Harilainen, A., Sandelin, J., Vanhanen, I., Kivinen, A., 1997. Knee brace after bone-tendon-bone anterior cruciate ligament reconstructionRandomized, prospective study with 2-year follow-up. Knee Surgery 5, 10–13. https://doi.org/10.1007/s001670050017
  • Miceli, R.D., Marambio, C.B., Zati, A., Monesi, R., Benedetti, M.G., 2017. Do Knee Bracing and Delayed Weight Bearing Affect Mid-Term Functional Outcome after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction? Joints 5, 202. https://doi.org/10.1055/s-0037-1606617
  • Millett, P.J., 2010. ACL Reconstruction Rehabilitation Protocol 18.
  • Padua, D., DiStefano, L., Beutler, A., de la Motte, S., DiStefano, M., Marshall, S., 2015. The Landing Error Scoring System as a Screening Tool for an Anterior Cruciate Ligament Injury-Prevention Program in Elite-Youth Soccer Athletes. – PubMed – NCBI [WWW Document]. URL https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25811846 (accessed 11.16.19).
  • Paterno, M., Rauh, M., Schmitt, L., Ford, K., Hewett, T., 2012. Incidence of Contralateral and Ipsilateral Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injury After Primary ACL Reconstruction and Return to Sport. Clinical Journal of Sport Medicine 22, 116–121. https://doi.org/10.1097/JSM.0b013e318246ef9e
  • Renstrom, P., Ljungqvist, A., Arendt, E., Beynnon, B., Fukubayashi, T., Garrett, W., Georgoulis, T., Hewett, T.E., Johnson, R., Krosshaug, T., Mandelbaum, B., Micheli, L., Myklebust, G., Roos, E., Roos, H., Schamasch, P., Shultz, S., Werner, S., Wojtys, E., Engebretsen, L., 2008. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. Br J Sports Med 42, 394–412. https://doi.org/10.1136/bjsm.2008.048934
  • Shaarani, S.R., O’Hare, C., Quinn, A., Moyna, N., Moran, R., O’Byrne, J.M., 2013. Effect of prehabilitation on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 41, 2117–2127. https://doi.org/10.1177/0363546513493594
  • Valk, E.J. de, Moen, M.H., Winters, M., Bakker, E.W.P., Tamminga, R., Hoeven, H. van der, 2013. Preoperative Patient and Injury Factors of Successful Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Single-Bundle Techniques. Arthroscopy 29, 1879–1895. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2013.07.273
  • van Melick, N., van Cingel, R.E.H., Brooijmans, F., Neeter, C., van Tienen, T., Hullegie, W., Nijhuis-van der Sanden, M.W.G., 2016. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med 50, 1506–1515. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095898
  • Woo, S.L.-Y., Wu, C., Dede, O., Vercillo, F., Noorani, S., 2006. Biomechanics and anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 1, 2. https://doi.org/10.1186/1749-799X-1-2

Tea Ličen
Tea Ličen
Na Inštitutu za športno medicino v Mariboru zavzema funkcijo kineziologinje in raziskovalke. Ukvarja se s športno diagnostiko, ter vodenjem rehabilitacijskih in kondicijskih programov za športnike z namenom varne in uspešne vrnitve v trenažni proces. Raziskovalno se zanima in proučuje vpliv različnih tipov vadbe na človeški živčno-mišični sistem. Trenutno izvaja študijo, katere je namen ugotoviti vpliv okluzijske vadbe na zmanjšanje mišične atrofije po rekonstrukciji sprednje križne vezi.

Članek izraža stališča avtorja, in ne nujno stališča uredništva portala ČakalneDobe.


Preberite tudi

Rekonstrukcija sprednje križne vezi (ACL)
Rekonstrukcija sprednje križne vezi (ACL)
Fizioterapija in ortopedija
Gibanje

Kaj je sprednja križna vez, kako nastanejo poškodbe in kako jih odpravimo? O pomembnosti pravilnega ukrepanja pri rupturi sprednje križne vezi je za ČakalneDobe.si pisala Teja Ličen, raziskovalka na Inštitutu za športno medicino Maribor.

Kolenski sklep: Kdaj nastopijo težave?
Kolenski sklep: Kdaj nastopijo težave?
Fizioterapija in ortopedija
Gibanje

Kako deluje kolenski sklep in kakšne težave lahko nastanejo, ko ga poškodujemo? Z nami se je pogovarjal travmatolog mag. Iztok Pilih, dr. med., spec. kirurg.

Bolečine v kolenu pri teku: kakšne so in kako ukrepati

Najpogostejše težave tekačev so bolečine v kolenu. Bolečina v kolenu je lahko ostra, zbadajoča, topa, skeli, občutimo elektriko … in ne vemo, kaj pomeni, zakaj je nastala in predvsem kako naprej. Na srečo je večina bolečin v kolenu minljiva in s primernimi koraki boste lahko kmalu ponovno šteli kilometre.

POGREŠATE ŠE KAKŠNE VSEBINE?

Uredništvo portala ČakalneDobe.si z veseljem prisluhne vašim željam. Če na portalu še ni objavljene vsebine, ki vas zanima, nam jo lahko predlagate s klikom na gumb.

Predlagajte vsebine

ZAPRI ×