Hemofilija

Hemofilija je dedna motnja v strjevanju (koagulaciji) krvi. Da sploh razumemo, zakaj do hemofilije pride, moramo najprej  razumeti hemostazo in njeno delovanje. Pojem hemostaza označuje fiziološki mehanizem zaustavljanja krvavitve z nastankom krvnega strdka, po drugi strani pa ohranjanje krvi tekoče. Pri tem sodelujejo krvne celice, žilna stena in določene beljakovine v krvi. Gre za proces, ki ob poškodbi žile preprečuje izkrvavitev (razen v primeru pretrganja večjih žil), vendar je uravnavan tako, da je nastajanje strdka le lokalno in začasno (za čas celjenja poškodbe).

Tako imamo v procesu hemostaze dve skrajnosti – nastajanje strdka in ohranjanje krvi tekoče. Zato imamo dva spektra motenj tega procesa, to sta čezmerno strjevanje krvi (tromboza) oziroma nagnjenost h krvavitvam. Hemofilija predstavlja skupino prirojenih motenj nezadostnega strjevanja krvi.

Normalna hemostaza vključuje tri procese, ki se prepletajo in potekajo hkrati:

• primarno hemostazo (krčenje stene poškodovane žile, kopičenje trombocitov oziroma krvnih ploščic in nastanek trombocitnega čepa);
• sekundarno hemostazo oziroma koagulacijo (nastanek čepa iz beljakovine, imenovane fibrin, ki učvrsti mesto poškodbe);
• razgradnjo strdka po zacelitvi mesta žilne poškodbe (znova omogočen pretok krvi).

Pri nastanku krvnega strdka za zaustavljanje krvavitve na mestu poškodbe žile sodelujejo posebne beljakovine, tako imenovani faktorji strjevanja krvi. Proces koagulacije krvi je skupek verižnih kemičnih reakcij, kjer pride do aktivacije določene koagulacijske beljakovine. Ta spodbudi aktivacijo naslednje beljakovine, tako da je končna stopnja tvorbe čvrstega fibrinskega čepa oziroma strdka na mestu poškodovane žile. Motnja v koagulacijski kaskadi privede do motnje v strjevanju krvi. Koagulacijske beljakovine (skupno jih je 12) so poimenovane z rimskimi številkami (na primer faktor VIII ali F VIII).

Ko nastopi hemofilija

Hemofilija je posledica pomanjkanja oziroma zmanjšane aktivnosti koagulacijske beljakovine. Lahko je prirojena ali pridobljena (v telesu obstajajo avtoimunska protitelesa proti beljakovini), pri čemer je pogostejša prirojena oblika hemofilije (80 odstotkov vseh primerov).

Razlikujemo tudi med hemofilijama A in B. Pri hemofiliji A je manj aktiven faktor VIII, pri hemofiliji B pa faktor IX. Ker je trombocitov pri osebah s hemofilijo dovolj, nastane krvni strdek, sestavljen večinoma iz trombocitov. Zaradi pomanjkanja enega od faktorjev strjevanja krvi pri osebah s hemofilijo (VIII ali IX) pa v nizu kemičnih reakcij ne more priti do nastanka čvrstega in stabilnega strdka. Ta se namreč zaradi nestabilnosti kmalu razkroji, zato se krvavitev ponovno pojavi.

Pojavnost hemofilije

V Sloveniji je trenutno okoli 200 bolnikov s hemofilijo. Prevalenca je zaradi načina dedovanja pogostejša pri moških. Bolezen se namreč deduje po materinem kromosomu X. Ker imajo moški le po en kromosom X, obstaja večja verjetnost, da zbolijo. Hemofilija je pri ženskih redka in se pojavi le v primeru, da je mati prenašalka in oče hemofilik oziroma v primerih le enega kromosoma X (Turnerjev sindrom).

Znaki in simptomi hemofilije

Poznamo tri oblike hemofilije:

• lahko (podaljšane krvavitve po poškodbah oziroma operacijah, sicer pa so krvavitve redke);
• srednje hudo (krvavitve po poškodbah in posegih ter občasne spontane krvavitve);
• hudo (spontane krvavitve brez vzroka oziroma že ob najmanjši poškodbi).

Hemofilijo prepoznamo po tem, ko nam že ob manjših poškodbah žil krvavitve ne uspe trajno ustaviti, saj ni tvorbe čvrstega strdka na mestu poškodbe. Pri otrocih se med sicer nedolžnimi poškodbami,na primer med igro, pokažejo podaljšane krvavitve ali ponovne krvavitve iz mesta, kjer so prehodno že prenehale. Pri izgubi mlečnih zob se lahko pokažejo nenormalne krvavitve iz mesta izpadlega zoba. Prenašalke po navadi ne krvavijo.

Krvavitve so lahko tudi nepoškodbene, torej spontane. Predvsem je to značilno za krvavitve v sklepe, zaradi katerih pride do poškodb hrustanca in zgodnje obrabe ter deformacije sklepov. Sklepi so tako manj gibljivi, mišična masa okoli njih pa upade. Najpogosteje so prizadeti gleženj, koleno in komolec. Značilni so izlivi krvi (hematomi) v sklepe, mišice, notranje organe in votline ter iz telesnih odprtin. Na bolniku lahko izmerimo tudi več krvavitev hkrati v ude in sklepe. Praviloma so prisotne hude bolečine, otekanje in otrdelost ali težave ob gibanju.

Krvavitve v mišice vodijo v brazgotinjenje in krčenje vlaken, kar lahko močno zmanjša njihovo funkcijo. Krvavitev iz sečil se kaže z izločanjem krvavega urina. Krvavitve iz prebavil se kažejo z odvajanjem temnega blata ali sveže krvi. Pri ženskah so menstrualne krvavitve močnejše in dolgotrajnejše, prav tako lahko poseben izziv predstavljajo porodi. Krvavitve so lahko tako obsežne, da vodijo v ogrožujoče stanje telesnega šoka in celo smrt. Za bolnike s hemofilijo je značilno tudi slabše celjenje ran.

Do hudih zapletov prihaja zlasti pri hudi in srednje hudi obliki hemofilije:

• krvavitve v mišice, ki povzročijo otekanje, mravljinčenje in/ali bolečine v okončini;
• degenerativne poškodbe sklepov zaradi ponavljajočih se krvavitev v sklepe;
• znotrajlobanjske krvavitve z znaki utesnitve možganovine (hud glavobol, siljenje na bruhanje, bruhanje, motnje zavesti);
• okužbe zaradi zdravljenja s pripravki krvi (danes zelo redko).

Za hemofilijo so zbolevale tudi kronane glave

Hemofilija je povezana z zanimivo zgodbo kraljevih družin Velike Britanije, Nemčije, Rusije in Španije v 19. in 20. stoletju. Angleška kraljica Viktorija, ki je vladala v 2. polovici 19. stoletja, je bila prenašalka gena za hemofilijo B. Gen je prenesla na tri od svojih skupno devet otrok. Sin Leopold je zaradi izkrvavitve po padcu umrl pri 30 letih. Njeni hčerki Alice in Beatrice sta gen prenesli na njune otroke, ki so se poročili na ruski, nemški ter španski dvor in tam bolezen prenesli še na naslednje tri generacije (vključno s prestolonaslednikom ruskega imperija Alekseja). Bolezen se nato v kraljevih družinah ni več pojavljala.

Diagnostika

Hemofilijo odkrivamo pri nosečih ženskah prenašalkah že med nosečnostjo. Če je plod moškega spola, se lahko z zgodnjimi molekularno-genetskimi testi bolezen odkrije še pred otrokovim rojstvom.

Po rojstvu lahko v krvi določamo aktivnost koagulacijskih beljakovin VIII oziroma IX. Kadar hemofilija pred rojstvom še ni bila ugotovljena, se po porodu pri novorojenčku in pozneje otroku lahko opazijo določeni znaki, med drugim podplutbe na glavi in drugje po telesu, otekanje in otrdelost velikih sklepov ter izogibanje uporabi nekega sklepa ali mišice.

Zdravljenje

Bolezen je neozdravljiva, vendar je bil v zadnjih petdesetih letih zdravljenja hemofilije dosežen velik napredek. Še pred 50 leti je bila povprečna življenjska doba hemofilika okoli 11 let. Danes imajo osebe s hemofilijo ob ustreznem zdravljenju skoraj normalno kakovost življenja in pričakovano življenjsko dobo okoli 10 let krajšo od oseb brez te bolezni.

Hemofilijo uspešno zdravimo z dodajanjem manjkajočega faktorja strjevanja krvi. Koncentriran faktor je lahko rekombinantni (umetno sintetizirani) ali iz prečiščene in sterilizirane plazme več tisoč krvodajalcev. Uporaba rekombinantnega faktorja je varna in učinkovita ter predstavlja najpogostejši način zdravljenja hemofilije. 

Zdravljenje je preventivno (zmanjšana možnost krvavitve) in kurativno ob krvavitvah (z namenom krajše in manj intenzivne krvavitve). Manjkajoči faktor se mora za učinkovito preprečevanje spontanih krvavitev in njihovih dolgoročnih zapletov dodajati intravensko trikrat tedensko od otroštva naprej. To predstavlja poseben izziv za obolelega in svojce. Rešitev za to težavo prinaša nova tehnologija, in sicer podkožna injekcija z daljšimi presledki med posameznimi aplikacijami (podobno kot pri diabetikih in merjenju inzulina). Prihodnost dokončnega zdravljenja predstavlja genska terapija.

Fizioterapija kot podporna terapija

Pomembno vlogo pri preprečevanju kroničnih zapletov na sklepih in mišicah ima tudi redna fizioterapija. Večja previdnost in skrbno načrtovanje sta potrebna pri injekcijah v mišice, zobozdravstvenih posegih (na primer izpuljenje zoba in drugi posegi na ustni sluznici), vseh drugih načrtovanih operacijah ter porodih. S temi ukrepi preprečujemo zaplete bolezni in prezgodnjo invalidnost bolnika.